住院一天用標靶藥才有賠？

撰文日期：2023/8/26

「你要記得至少住院一天，用標靶藥才有賠，門診用藥是不會賠的唷！」

這是很常見的對話，我以前也很常說，但是在這些年來，爭議越來越多，保險是一個對價平衡的風險分散工具，當對價無法平衡，一切就會崩解。

我相信這三、四年來，大家越來越有感覺，例如：傷害醫療給付的濫用、實支實付的詐保等等。

但其實就算沒有濫用、沒有詐保，也因為先進醫療技術、藥品的發展，造成自費醫療費用的高漲，都不是當時商業保險能預料到的。

過去商業保險公司秉持社會企業的概念，對於沒有道德危險的客戶，能幫就幫、理賠寬鬆，現在當保險公司的理賠已經危及到自己的營收、甚至生存時，當然就回歸條款理賠。

這兩天看到兩個新聞，提醒各位同業朋友，包含未來的客戶，或者正在理賠的客戶（其實我自己就有持續在治療理賠中的客戶），都開始要提醒這件事情，讓客戶有心理準備，無論是健保或商業保險，都面臨相同的問題：收支不相等。

許多的醫療保險，特別是實支實付，最初設計的理念，都是以住院為基礎的理賠，但這些年來很多理賠的爭議，都跟有沒有住院有關係，例如：門診手術與住院手術、住院用藥與出院用藥甚至住院的必要性。

癌症高額的自費藥，過去經常是利用實支實付住院期間給付的自費用藥，以住院治療一天的方式申請給付，長年來保險公司也不太會說話，但是這兩三年開始出現不少拒賠的爭議，而爭議的點都是有沒有住院的必要性。

未來這類的爭議會越來越多，大家務必小心。

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新聞 part I

獨／憂核刪 醫院拒絕癌友以健保身分住院 恐斷治療生機
2023-08-25

https://udn.com/news/story/7266/7393297

癌症用藥愈來愈貴，不少癌症用藥是口服劑型，雖然不需住院，但藥價不菲，如果不靠商業保險，根本難以負擔。大部分腫瘤科醫師同情癌友遭遇，每個月安排一天住院，病友有了健保住院紀錄，就可跟保險公司申請實支實付，申請住院理賠等，一直以來商業保險公司與健保署都不說破這件事，加減幫助癌友續命。

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新聞 part II

癌友商保理賠傳受阻 健保署暫緩住院稽查 排擠健保病床
2023/08/26

https://www.chinatimes.com/newspapers/20230826000340-260114

近期健保署查到多名以健保身分住院兩天一夜的癌友，發現並無住院必要，因此核刪住院給付，甚至要求主治醫師歸還款項。部分醫院已要求院內醫師嚴格審查住院資格，若想透過實支實付保險支付自費藥物，就不能以健保資格住院，需換成自費身分。

對此，健保署長石崇良回應，健保都是依病情需要而安排住院，而不是為保險，但健保署理解癌友是因商業保險要求，沒有住院就沒有給付，因此會暫時不做清查、稽核，體諒癌友的需要，直到找出解方為止，呼籲癌友們放心。

石崇良表示，以前都一定要住院才能治療，但如今像化療，很多在門診就能做，甚至很多標靶都是口服藥，癌友並不需要住院，但因為過去保單設計沒有與時俱進，造成癌友沒辦法獲得給付，一定要住院，並且他也不解為何一定要健保住院，自費住院不行，因此都需要討論、檢討。

「住院的長期困境必須解決」。石崇良表示，住院的資源有限，要提供給最需要的人，過去他在急診從醫時，也有許多患者要求躺過24小時，才能請領保險，造成了急診的困擾，這樣的情況在第一線碰過很多，其實這是不對的。保險給付問題造成了醫療制度的扭曲，健保署需正本清源，整理癌友碰到的商業給付困境，主動尋求金管會的協助，共同找出配套。

2023/8/26《粉專原文連結👈》