--- title: "實支實付醫療險的窮途末路？" slug: 20240519 url: https://learn.lyib.com.tw/posts/20240519 published_at: 2024-05-19 modified_at: 2025-12-23 author: "李來居" category: "人身保險" tags: ["對價平衡", "醫療保險", "實支實付"] access: public_access --- # 實支實付醫療險的窮途末路？ > 三位美女背後的秘密 By **李來居** - 保險經紀人 | 2024-05-19 三位美女背後的秘密撰文日期：2023/5/19👉分享 這要從一個理賠案例開始說起～今天傍晚跟夥伴討論一個理賠案例，結束通話之後，腦中浮現了最近跟這三位美女的對話，而這個理賠案件，竟然跟這三位美女背後的秘密有關！《美女1》今年初，我在進入保險業之前的藥廠老同事，也是我的保戶，現在已經是國內數一數二外商大藥廠的高階主管，真實年紀就不說了，但本人看起來像30歲的辣妹，突然跟我聯絡說要約我喝咖啡，我當然二話不說，就安排了時間碰面。碰面後，她說她現在負責該藥廠全國的業績，但市場環境越來越難做，外商公司壓力很大，來找我討論未來可能的發展方向。《美女2》去年底，一位課堂的學員，當然也是位漂亮的美眉，在課程結束後，說要來公司拜訪我，請教我一些問題。通常學員會找我討論的，不是轉換跑道、就是保險業長期發展的方向，諸如此類跟保險有關的問題。但是我們碰面之後，她詢問的是，另外一件事情。他先生是一家醫療儀器進口商的負責人，進口了一批醫療儀器，但是銷售不如預期，資金壓力很大，所以來找我討論怎麼做比較好。《美女3》去年9月，一位客戶約我碰面。她是外型亮眼、幹練的業務主管，因為原來的公司受到疫情影響結束營業，被迫換新的工作，上班一陣子之後，工作不如預期，說想要跟我約時間聊聊工作的事，因為是保戶，所以排了時間碰面。原來，她換到醫材廠商當業務主管，但是業績一直達不到目標，她有一些新的想法，所以來找我討論是否可行。《背後的秘密》三位美女都來約我，背後到底有什麼秘密？她們三位，分別在藥廠、醫療設備及醫材公司。藥廠老朋友問我，在美國，她們公司會跟商業的健康保險公司配合，由保險公司給付客戶(患者)使用她們的藥品；在台灣過去都是健保在給付用藥，但健保現在變化很多，她們希望透過我的關係，問問看有沒有可能找保險公司談一樣的模式合作。由保險公司給付保戶(也就是患者)使用她們公司昂貴但有效的藥品，如此一來她們就比較容易推動業務。課堂學員，因為先生經營的醫療設備公司在國內唯一的競爭對手，是把設備賣進去大醫院，由醫院醫師建議患者使用設備，商業保險買單，患者治療效果好、醫師有錢賺、設備廠商也可以銷售。她希望從診所的角度切入，一樣走競爭對手的模式，由醫師建議患者使用，商業醫療保險買單，不過因為使用她們設備進行醫療行為，似乎商業保險給付上會有爭議，這部份我不是太了解，她問我有沒有好的建議。至於我的美女客戶，我想大家應該知道她找我討論什麼了。一樣的模式，希望能釐清她們公司的醫療材料，為什麼商業保險無法給付，導致她們不好銷售，希望從我這邊得到保險相關的專業，去克服這個問題。三位美女，不約而同。因為社會保險不給付，導致業務推動困難，尋求商業保險給付的可能性。這裡就有一個很值得思考的問題。如果真的性命攸關，或者治療上非常有必要，我們真的會因為社會保險不給付，就不用這個藥？不用這個醫材？不用這個設備或技術嗎？我想大部分不是的，就算去借錢、想盡辦法，應該都會盡量使用吧？！反過來說，社會保險不給付，如果商業保險也不給付，患者就不想用這個藥品、醫材或者新的設備技術，那這些真的是有必要花的嗎？是必要的用藥？必要的醫材？必要的治療嗎？我不知道。也許有一些是，也許有一些人是因為保險選擇好一點的治療方式。（買保險本來就是希望醫療時有選擇更好的權利）但更多的是，因為花越多錢治療，定額給付或多家實支實付複本理賠可以賺更多錢，醫療機構也賺錢，尚不敢說上下交相賊，但何樂而不為？！這就是我們現在醫療保險多張複本理賠、超越損害填補所遇到的問題，從源頭出問題而鯨吞蠶食的共犯結構。陳雲中教授說：「保險者，乃指為處理可能發生之特定偶然事件，透過多數經濟單位之集合方式，並以合理之計算為基礎，共醵資金，公平負擔，而將個人之損失分散於社會大眾，以確保經濟生活安定為目的之一種持續性經濟制度。」三位美女的出發點沒有錯，希望病患可以用比較好的藥、比較好的醫療設備、比較好的醫療材料，進而有比較好的醫療品質。有一些藥品、藥材以前是健保給付的，現在健保不給付了，或者給付變少了，社會保險不給付，第二層當然想到商業保險。新的藥品、醫材、技術設備，在過去的醫療保險條款或商品中，如果無法給付或者容易有糾紛，當然會影響她們的業務推動，但換個角度想，如果真的要包含這些新的藥、新的醫材、新的設備技術，那這些商業保險的費率是ok的嗎？實支實付保費會不會飆漲？如果是真正需要的新治療選項，我個人沒有意見。但大部分是多用無礙，用了無法確定有療效的新式治療，唯一能 確定有效的是治療了患者、醫療院所、廠商的荷包，不是嗎？全民健保是社會保險，在收支無法平衡時，可以強制性的刪減給付、縮減點值、核刪醫療院所不合理的支出，甚至直接不給付變成患者全自費；健保也可以調漲保費，增加收入，但商業保險 呢？保險公司可以說，你這個支出不合理！這個花太多錢！我不要賠！或是依照約定調漲保費嗎？可以！當然可以！但當保險公司不想賠，保戶就把保險公司申訴、評議到爆！你敢漲我保費！我就找立委去質詢金管會，棒打老虎雞吃蟲，誰怕誰！這些不是都正在發生中嗎？保險契約應該是人類史上最偉大的發明之一，是最大善意契約，大家覺得保險公司經常不善意，這點也是沒錯，但是契約另外一方的當事人，有沒有很多也不懷好意的呢？大家自己捫心自問？！我曾經寫過一篇文章，談論「正確的理賠」與「最多的理賠」。幾年前，我所謂的「正確的理賠」，是依照契約條款、並符合損害填補原則，就可以了。這兩年，我心中「正確的理賠」，多了一些我個人「主觀的判斷」。因為遇到實在太多匪夷所思、濫用醫療保險的患者與醫療院所。例如：客戶說他扭傷，醫師說要去照高能量雷射治療他的韌帶，一次一萬，一個療程五次共五萬，要2、3個療程，大概十多萬，醫師說會賠，我會跟他說這不能理賠。（2024更新：客戶最後還是做了一個療程，也許是MR額度只有五萬元吧？！我依然送了理賠、超過一張實支實付的結果是客戶賺了近十萬元，隔年兩家保險公司不續保。）什麼是「高能量雷射治療」？參考影片👉連結另一個案例：客戶說他腰酸背痛，一年要住院6~8次做高頻熱凝療法，理賠超過100萬，連續4~5年都沒有改善唷，所以要持續做下去，同時親戚朋友也慢慢一起腰酸背痛起來，大家還都剛好投保兩年開始痠痛。當然，在我這邊，PRP 是否能理賠也是要個案認定的。前兩天，我們同事說了一句話～『現在這個時代真的很有趣，保險業務員自以為很懂醫療，而醫療人員自以為很懂保險。』如果這樣下去，會不會有一天，台灣的醫療保險也跟美國一樣貴呢？社會保險無法給付、商業保險就應該要給付嗎？這幾年有很多的醫療理賠賠案都是一些新的藥品、新的技術、新的醫材，有的保險公司願意理賠或融通理賠，但也有保險公司不願理賠進入了爭議階段，雖然爭議的結果有輸、有贏，但其實已經都輸了。也許有人覺得我的看法比較主觀，反正依照契約條款理賠就對了。但對現在我來說，契約條款是「客觀承保範圍」，我心中有我的「主觀承保範圍」，我主觀的希望醫療保險整個環境可以更健康、更長久， 所以我不斷的寫文章、上課不斷的說，希望至少可以接受這樣的想法的人越來越多 ，讓整個環境更好一些。最後，謝謝您看到最後。註：三位美女的對話截圖我貼在留言處，有興趣的人可以看。明天520，愛你們唷！😘👉粉專原文連結👉快速分享給朋友