這是一個關於理想與現實碰撞的故事。

當年台灣推動全民健保，懷抱著讓所有人都能享有基本醫療保障的美好願景。

然而，三十年過去了，我們看到的卻是一個充滿矛盾的制度：健保為了控制成本而不斷緊縮，商業保險因此蓬勃發展，醫療院所在夾縫中求生存，而病患和醫師都成了這場制度博弈的棋子。

讓我們一起探索這段橫跨近三十年的制度演化，看看「醫療必要性」如何從一個專業概念，變成了各方角力的戰場。

想像一下，你是一位醫師，每天認真看診、開刀、救人，但健保給你的錢卻越來越少，這不是因為你的醫術退步了，而是因為健保署為了控制總支出，設計了一個「浮動點值」的制度。

簡單來說，就是把醫療費用的總預算固定住，如果大家的醫療需求增加了，每個醫療行為能拿到的錢就會按比例減少。

這就像是一個永遠在縮水的大餅，越多人分，每個人拿到的就越少。

結果是什麼？醫院虧錢、醫護人員過勞、醫療品質下降，甚至出現「醫療人球」的現象。

圖1：台灣健保各部門總額浮動點值長期低於1元，顯示醫療提供者持續面臨給付打折的營收壓力。將滑鼠懸停在圖表上以查看詳細數據。

當健保越縮越緊，醫院為了生存，開始大力推動自費醫療項目。

從高級病房、特殊手術、進口藥物到各種檢查，能自費的都自費；於是，民眾的醫療支出開始暴增。

面對這個趨勢，保險業者嗅到了商機，紛紛推出「實支實付險」，本來這是個好設計，用來填補健保不給付的缺口。

但市場競爭激烈，保險公司為了搶客戶，重複投保情形增加，在主管機關發布命令後，開始允許「副本理賠」——也就是說，你可以用同一份收據跟多家保險公司申請理賠。

這下子問題就大了。

理賠從「填補損失」變成了「賺取利潤」，有些人甚至可以透過生病來賺錢，這不僅推高了醫療費用，也扭曲了醫療資源的使用。

當副本理賠被禁止後，戰場轉移了。

現在的焦點不再是「能理賠幾份」，而是「什麼才算是必要的醫療」。

保險公司為了控制虧損，開始嚴格審核每一筆理賠申請；醫院為了維持收入，繼續推廣各種自費項目；而夾在中間的醫師，則面臨著前所未有的困境：一邊是專業判斷，一邊是營收壓力，還要承受保險公司質疑和病患不信任的雙重壓力。

什麼是「醫療必要性」？這個問題看似簡單，實際上卻是醫學、經濟學、倫理學的複雜交織。

讓我們來看看目前最常見的爭議案例：

回顧這整個過程，我們看到的不是某個人或某個機構的惡意，而是一個複雜系統在面對資源有限、需求無限的現實時，所產生的連鎖反應。

健保的成本控制、商業保險的市場競爭、醫療科技的快速發展，每一個環節都有它的邏輯，但組合起來卻形成了今天這個充滿矛盾的局面。

解決這個問題不會有簡單的答案，需要各方都願意放下成見，重新思考醫療保障的本質。讓我們來看看各方可以努力的方向：