--- title: "鼻子沒變，為什麼手術變多了？" slug: 20260912 url: https://learn.lyib.com.tw/posts/20260912 published_at: 2026-09-11 modified_at: 2026-09-16 author: "李來居" category: "人身保險" tags: ["健保數據", "評議中心", "手術理賠", "鼻中隔彎曲", "全民健保", "商業保險", "實支實付", "醫療必要性", "理賠爭議"] access: public_access --- # 鼻子沒變，為什麼手術變多了？ > 從健保申報量與評議書，看鼻中隔彎曲手術理賠爭議的真相 By **李來居** - 保險經紀人 | 2026-09-11 做保險超過二十年，以前我很少幫客戶送鼻中隔彎曲手術的理賠申請，好幾年才碰到一件，已經算是特殊案例；但這幾年不一樣了，每年都有超過十件，大人小孩都有。而且來辦理賠的人，說法都很像：本來只是鼻塞、過敏，去看個耳鼻喉科，醫師看一看，就說鼻中隔彎曲，建議開刀。我以前的認知是，每個人的鼻中隔多多少少都有點彎，差別只在程度，以及有沒有影響到生活，應該沒有人的鼻中隔是剛剛好筆直的。既然如此，為什麼以前幾乎沒人為了這件事開刀，這幾年卻變得這麼常見？這個轉變太明顯，讓我很想把它查清楚。201%鼻科相關手術申報量2025年來到2016年的25 → 68評議案件件數民國113年 → 114年3 → 47其中「必要性醫療」爭議民國113年 → 114年先說結論兩份公開資料都證實這不是錯覺，健保申報量顯示鼻科相關手術近十年來到原本的201%，2023年之後特別陡；金融消費評議中心的評議書則顯示，提到鼻中隔的保險爭議案件，從民國113年的25件跳到114年的68件，其中「必要性醫療」類型的爭議，更是從3件暴增到47件！手術變多了，但爭議變多的速度更快，而且爭議的性質整個改變了。第一份證據：鼻科相關手術申報量近十年來到原本的201%把衛福部統計處歷年年報（2006至2015年，採ICD-9-CM手術分類，僅計住院人次）與健保署開放資料（2016至2025年，採醫令代碼申報量，含門診加住院）放在一起看，可以看到整體規模的長期走勢。前十年（2006至2015年），鼻中隔手術量大致在1萬至1.3萬件之間波動，屬於自然變動範圍，並沒有明顯的結構性成長，這正好對應我自己「以前很少聽到理賠」的印象。但 2022年到 2023年，申報量從 18,795 件跳到 24,476 件，單年就來到前一年的 130%，而且 2024、2025年持續墊高，不是曇花一現的反彈，而是趨勢轉折。28,00022,00016,00010,000 口徑切換 200620162025 11,06226,900 灰虛線＝年報住院人次深藍實線＝醫令申報量（含門診）鼻科相關手術申報量，2006至2025年；前十年持平，2023年後明顯陡升；2016年後的數字是四個相關醫令代碼的合計，細節見下方分解。2006年：11,062件（住院人次，ICD口徑）2015年：12,414件（住院人次，ICD口徑）2022年：18,795件（醫令申報量，含門診）2023年：24,476件，單年來到前一年的130%2025年：26,900件，來到2016年的201%四個代碼合計，成長主力是相關術式，不是同一種手術2016年後的數字，是四個醫令代碼加總而成：65004 粘膜下中隔矯正術（S.M.R）對應2006至2015年「鼻中隔黏膜下切除術」定義的代碼，2016年1,146件，2024年1,959件，來到原本的171%，基期一直很小。65019 鼻中膈鼻道成形術（雙側）量體最大、漲得最猛的代碼，2016年就有10,557件，2024年來到21,498件，是原本的204%，貢獻了四碼合計增量的83.6%，是整段曲線陡升的主要原因。65018、65032 鼻道成形術（單側）、鼻中膈造形術量體較小，2016年合計約1,656件，2024年約2,989件，對整體趨勢影響有限。真正暴增的是鼻中膈鼻道成形術（雙側，65019），這是鼻科手術中常與鼻中隔彎曲一起處理的相關術式，是不同的健保代碼，但同屬一次治療常見的處置組合。資料來源：衛生福利部統計處《全民健康保險醫療統計年報》「門、住診主要手術處置統計」表（2006至2015年）；衛生福利部中央健康保險署《診療項目醫令申報量》開放資料（2016至2025年，代碼65004、65018、65019、65032）。兩段資料統計基礎不同，數字不完全等價：前十年取ICD子項碼050106（鼻中隔黏膜下切除術）住院人次，後十年為四個醫令代碼合計（含門診）；銜接處（2015年12,414件、2016年13,359件）量級相近可作長期趨勢參照，但不宜逐年做精確百分比換算，也不宜計算跨段成長率。2025年因65004、65019兩代碼於年中轉換代號（65004C→65004B、65019C→65019B），本文數字已將新舊代碼合計計算。值得一提的是，常與鼻中隔手術併行執行的下鼻甲手術，同樣在2023年後同步、同幅度攀升，兩種手術經常在同一次麻醉中一起施作。第二份證據：評議案件從25件跳到68件手術量增加是一回事，但真正讓我在意的，是保險理賠端的變化。我查了財團法人金融消費評議中心的評議決定書查詢系統，用「鼻中隔」做全文檢索，逐年統計評議書的件數。120010113303 101105109112 十二年合計僅 15 件 256820 113114115至3月 單位：件，為讓每年都看得見，矮柱高度已放大，柱高不等比例，請以標示數字為準，115年統計至3月20日。評議中心「鼻中隔」相關評議書件數，114年單年 68件，超過前十二年總和 15件的四倍。民國101至112年（2012至2023年）：十二年合計僅15件，每年0至3件民國113年（2024年）：25件民國114年（2025年）：68件民國115年（統計至3月20日）：20件民國114年這一年的68件，比前面十二年加起來的15件還多了三倍以上。這個對比很值得注意：同期間健保申報量從 2023年的 24,476件增加到 2025年的 26,900件，只來到原本的110%；但評議案件在同一段時間，是以倍數在跳！這代表爭議率本身在上升，不只是因為做手術的人變多、分母變大而已。關鍵發現：爭議的性質變了評議中心的每一件評議書都標註了「爭議類型」，把民國113到115年這113件逐一分類之後，出現了一個更值得討論的現象。113年12.0%總25件，其中必要性醫療 3 件 114年69.1%總68件，其中必要性醫療 47 件 115年60.0%總20件，其中必要性醫療 12 件（統計至3月）「必要性醫療」在各年度爭議類型中的占比，一年之內從12%跳到將近七成。民國113年（25件），爭議類型分散理賠金額認定6件、投保時已患疾病或在妊娠中5件、手術認定3件、必要性醫療3件、業務招攬爭議2件、承保範圍2件，其餘違反告知義務、因果關係認定、遲延給付、條款解釋爭議各1件。必要性醫療占比：12.0%民國114年（68件），結構整個翻轉必要性醫療47件、投保時已患疾病或在妊娠中8件、違反告知義務4件、理賠金額認定4件、遲延給付4件、除外責任1件。必要性醫療占比：69.1%民國115年（統計至3月，20件）必要性醫療12件、投保時已患疾病或在妊娠中3件、手術認定2件、承保範圍2件、事故發生原因認定1件。必要性醫療占比：60.0%從 3件到 47件，占比從 12%到 69%，這個轉變說明的不只是「爭議變多」，而是爭議的焦點換了，從「這筆錢應該給多少」「這個病史算不算既往症」，變成「這個手術到底有沒有必要做」。資料說明以上數字取自財團法人金融消費評議中心「評議決定書查詢系統」，以「鼻中隔」為內容全文檢索、依評議決定日期逐年統計，查詢時資料更新日期為民國115年9月10日，但已公開的評議書最新僅至115年3月20日，故115年為不完整年度。另需說明，全文檢索抓的是評議書內文出現「鼻中隔」三個字的案件，其中可能包含少數僅在病歷摘要順帶提及、實際爭點為其他事項者，因此件數應理解為「與鼻中隔相關的爭議規模」，而非精確的鼻中隔手術理賠爭議件數。為什麼「醫療必要性」會變成爭議核心鼻中隔彎曲有一個特性，讓它天生就容易產生理賠爭議：彎曲的「客觀存在」，跟「需要手術治療」之間，並沒有唯一的醫學判定標準。臨床上，鼻中隔彎曲手術的門檻，通常界定在必須連結到明確的功能性鼻阻塞、反覆鼻竇炎、睡眠呼吸中止等具體症狀，而不是彎曲角度或影像所見本身。換句話說，兩個影像上彎曲程度相近的人，一個可能終身無感、不需要任何處置，另一個卻可能因為長期鼻塞嚴重影響生活而需要手術，這中間的判斷，落在醫師的專業裁量，而不是一條可以量化的線。這個特性放到保險理賠審核上，就會產生幾種常見的爭執點：投保前病史：鼻塞、過敏性鼻炎、鼻竇炎病史，如果在保險生效前已經存在，會牽涉到是否屬於告知詢問範圍、是否已構成應約定不保事項。這正是評議案件中「投保時已患疾病或在妊娠中」這個類型的來源。必要性認定：診斷書如果只寫「鼻塞」，卻缺少保守治療失敗、具體檢查與影像佐證，保險公司會要求補充就醫過程、藥物治療紀錄、症狀持續程度等資料，確認是否與手術範圍及目的一致。合併手術範圍：鼻中隔手術經常同時合併下鼻甲、鼻竇，甚至鼻成形或其他自費項目，需要釐清同一次麻醉目的下，哪些是合理的合併處置，哪些屬於外觀或便利性考量。自費耗材：止血棉、鼻撐、特殊敷料等耗材項目一併申報時，需要釐清是否為必要醫材。實際翻閱評議書可以看到，不少案件的爭點就落在「這項自費用品在本次手術中有沒有使用的必要」。住院天數與診療慣例：手術時間短、住院天數少，或門診就能完成，卻申請住院手術理賠，會回到保單條款對「住院」的定義去檢視。這幾個爭執點，共同的特徵是：它們都不是「有沒有做這件事」的事實爭議，而是「這件事該不該做、做到什麼程度算合理」的判斷爭議，判斷沒有標準答案，爭議就會持續存在。趨勢背後，可能不只一個原因2023年之後手術量的漲幅、以及民國114年評議案件的暴增，都不太可能只用單一原因解釋，比較合理的推測是幾個因素疊加：疫情期間延遲醫療的回補、鼻科內視鏡處置技術與器材的普及、健保給付規則的調整、自費醫材市場的擴大，以及保險公司在理賠審核上轉趨嚴格的交互作用。值得一提的是，過去的人並非沒有鼻中隔彎曲的問題，而是長期忍耐、自行調適，沒有被積極診斷出來，或即使診斷出來也沒有被積極建議接受手術。現在民眾就醫的門檻、健康意識、對保險理賠可能性的認知，都跟過去不同了，這也是理解這條曲線時不應該忽略的一塊。但反過來說，當「必要性醫療」的爭議在一年之內從 3件變成 47件，這也代表保險公司端的審核標準，同一時間正在快速收緊，夾在中間的，是拿著診斷書、以為手術完就能理賠的保戶。對從業人員與消費者的提醒投保前如果已經有長期鼻塞、過敏性鼻炎或鼻竇炎病史，投保時務必如實告知；評議案件中「投保時已患疾病或在妊娠中」三年合計16件，是僅次於必要性醫療的第二大類型，這類爭議幾乎都可以在投保階段避免。就醫時如果醫師建議手術，可以主動詢問並保留保守治療（藥物治療、症狀觀察）的完整紀錄；這些資料在理賠審核必要性時，會是最直接的佐證，也是目前爭議案件中最常被要求補件的部分。申請理賠時診斷書內容越具體越好，除了「鼻中隔彎曲」的診斷本身，症狀描述、保守治療經過、手術範圍的臨床理由，都建議請醫師盡量寫清楚；自費耗材的部分，也建議事前確認該項目的使用理由是否會被記載在病歷中。寫在最後這篇文章的起點，是我自己二十多年執業經驗裡的一個疑問：為什麼以前幾乎沒有的理賠申請，這幾年變得這麼常見？查完資料之後，我認為這個現象是制度、技術、市場與審核標準同時變動的結果，不宜簡化成任何單一方的責任。但有一件事是清楚的：當「醫療必要性」成為理賠爭議的主戰場，最需要準備的其實是保戶自己，在投保時把話說清楚，在就醫時把紀錄留完整，這是目前最能減少爭議的做法。資料來源健保手術申報量（2006至2025年）2006至2015年：衛生福利部統計處《全民健康保險醫療統計年報》「門、住診主要手術處置統計」表，取ICD-9-CM子項碼050106鼻中隔黏膜下切除術（Submucous resection of nasal septum）住院人次；同年門診人次極少（2015年僅137人次，同年住院為12,414人次），故未計入。不採0501「鼻之手術」大類，是因為該大類另含控制鼻出血、鼻切開術、鼻甲切除術、鼻骨折復位等適應症完全不同的項目，2015年大類為34,108人次、子項僅12,414人次，用大類會稀釋「鼻中隔彎曲手術」這個命題。2016至2025年：衛生福利部中央健康保險署《診療項目醫令申報量》開放資料，採健保醫令代碼申報量，含門診與住院。鼻中隔核心手術涵蓋醫令代碼65004、65018、65019、65032。⚠️需特別說明：前十年為單一ICD子項碼、後十年為四個醫令代碼的合計，兩段除了民國105年起年報停止製作該表這個斷點之外，代碼定義本身也不屬於同一套系統的延伸，僅臨床意義相近；銜接處量級接近（2015年12,414件、2016年13,359件）可作長期趨勢參照，但兩段之間不宜計算跨段成長率。保險理賠爭議案件（民國101至115年）財團法人金融消費評議中心「評議決定書查詢系統」，以「鼻中隔」為內容全文檢索、依評議決定日期逐年統計，爭議類型分類採該系統既有標註。查詢時系統資料更新日期為民國115年9月10日，已公開評議書最新至115年3月20日。引用與轉載本文的數據整理、統計方法與觀點論述，為作者投入時間查證彙整的成果；歡迎引用與分享，但請務必註明出處：來亞保險私塾．李來居，並保留本文連結。另請一併保留兩段健保資料口徑不同、以及評議件數為全文檢索結果（非精確的鼻中隔手術理賠爭議件數）這兩項附註，以維持數據引用的正確性。