--- title: "屁股沒變，為什麼爭議變多了？" slug: 20260919 url: https://learn.lyib.com.tw/posts/20260919 published_at: 2026-09-18 author: "李來居" category: "人身保險" tags: ["健保數據", "評議中心", "手術理賠", "自費醫材", "痔瘡手術", "全民健保", "商業保險", "實支實付", "醫療必要性", "理賠爭議"] access: public_access --- # 屁股沒變，為什麼爭議變多了？ > 痔瘡手術二十年統計與評議書，看自費耗材如何推高理賠爭議 By **李來居** - 保險經紀人 | 2026-09-18 上一篇寫完鼻中隔彎曲的手術理賠爭議之後，我一直在想另一件事，痔瘡。痔瘡一直都很多人有、很多人開刀，不是這幾年才冒出來的新現象，跟鼻中隔不一樣，但理賠爭議這幾年也一樣在變多，不過查完之後，發現變多的方式，跟鼻中隔完全不一樣。以前遇到痔瘡理賠爭議，收據上超過一萬元的都很少見，了不起用個幾千塊的自費敷料，現在動不動就是四萬八、五萬二，甚至有案件金額衝到十一萬八。而且查下去才發現，痔瘡手術前面十六年幾乎沒動，最近四年突然衝起來，衝的位置還很挑。112 → 139手術量二十年趨勢指數前十年／後十年（各段起點＝100）33 → 71評議案件件數民國113年 → 114年1.5萬 → 11.9萬單案爭議金額區間（元）評議書實例先說結論官方統計顯示，痔瘡手術不是一路平穩：以2006年為100，走了十五年到2021年也才113，但接下來四年就衝到156，四年漲的比前面十五年還多兩倍，而且衝的全在切除手術這一端，便宜的門診結紮同期停在原地；金融消費評議中心的評議案件，也在同一段時間從113年的33件跳到114年的71件，而真正把金額推上去的，是每一台手術裡自費項目的種類與金額：同一次痔瘡切除，收據上常常同時出現三、四種功能重複的止血劑跟生物敷料，堆疊之後，爭議金額才會被推到四、五萬，甚至十萬元以上。第一份證據：前十六年幾乎沒動，最近四年才衝起來痔瘡手術的官方統計橫跨二十年，中間民國105年（2016年）健保換過一次統計方式，所以要分兩段看。前十年（2006至2015年）看的是舊制年報的痔瘡處置人次，門診加住院合計，從56,207人次到62,772人次，十年只來到原本的112%。後十年（2016至2025年）改看健保署的醫令申報量，取外痔切除、內外痔部分切除、內外痔完全切除三個核心代碼合計，從24,749件到34,455件，來到原本的139%。兩段的絕對數字不能直接相接，因為前十年把結紮這類非切除治療也算在裡面，後十年只算切除手術，量體本來就不一樣，但把兩段各自的起點都當成100，趨勢就可以放在一起比較。160140120100 統計方式改變 100156 200620162025 灰虛線＝2006至2015年（舊制年報，含結紮等所有痔瘡處置）深藍實線＝2016至2025年（健保申報量，僅核心切除手術）2016年基準重設後接續前段高度，呈現的是累積成長幅度，不是絕對件數。痔瘡手術二十年趨勢，以2006年為100，前十五年在100到115之間上下震盪，2022年起連兩年急拉，四年之內衝到156；2016年健保改變統計方式，該處基準重設後接續前段高度，故比較的是成長幅度而非件數。把二十年放在一起看，這條線的形狀很特別：前面十五年就是一條在100到115之間上下晃的橫線，中間還有好幾年是往下的。但2022年開始，情況完全變了。2006到2021年（十五年）：從100走到113.8，十五年只漲13.8點2021到2025年（四年）：從113.8衝到155.5，四年漲41.7點2023年單年：一年漲18.5點，比前面十五年加起來還多換算成原始件數，切除手術2022年增加12.3%、2023年再增加14.4%，這是二十年資料裡從來沒出現過的連續兩年雙位數成長。所以痔瘡跟鼻中隔的差別，不在於有沒有暴增，而在於暴增發生的位置。但把治療方式拆開來看，2019年之後兩條路走向完全相反痔瘡的治療不是只有開刀，門診的內痔結紮才是量體最大的那一條，一年十一萬件，是切除手術的三倍以上。把這兩條路分開、以2019年為界，會看到一個很值得注意的對比。門診結紮：先衝再停2016到2019年，三年之內從79,479件增加到106,712件，多了兩萬七千多件。但2019到2025年，六年只從106,712件走到110,895件，六年只多四千件，等於停在原地。切除手術：先停再衝同樣2016到2019年，三年只從24,749件增加到26,360件，多了一千六百件。但2019到2025年，六年從26,360件長到34,455件，多了八千件，是前三年的五倍。兩條路在2019年前後剛好對調：本來衝得快的那條停了，本來不太動的那條開始加速。這裡要說清楚一件事，避免誤讀：切除手術佔全部處置的比例，2016年是23.7%，2025年也是23.7%，繞了一圈回到原點，並不是切除取代了結紮，而是結紮這條路先長上去之後就飽和了，後面的成長改由切除承接。而切除手術跟門診結紮最大的差別，除了規模，還有一件事：它是自費項目有空間的那一端。資料來源：2006至2015年為衛生福利部統計處《全民健康保險醫療統計年報》「門、住診主要手術處置統計」，ICD-9-CM彙總碼494「痔瘡處置術」，門診與住院人次相加；2016至2025年為衛生福利部中央健康保險署《診療項目醫令申報量》開放資料，醫令代碼74406C（外痔完全切除術）、74407C（內外痔部份切除術）、74410C（內外痔完全切除術，含脫肛治療）合計。門診結紮與切除手術的逐年對比，兩者皆取自《診療項目醫令申報量》同一資料源、同一口徑，可逐年直接比較；門診結紮為醫令代碼74417C（內痔結紮術），切除手術為上述三碼合計。⚠️兩段口徑不同，絕對數字不可直接相接或相減：前段的494彙總碼涵蓋結紮等所有痔瘡處置，後段僅計三項核心切除手術，因此前段人次高於後段屬定義差異，並非手術量減少；本文圖表採各段自身起始年指數化呈現，比較的是成長幅度而非件數。民國105年起舊制年報已停止製作「門、住診主要手術處置統計」表，故2006至2015年為該口徑可取得的完整區間。第二份證據：評議案件一年跳一倍，但漲法跟鼻中隔不一樣再看理賠爭議端，用「痔瘡」關鍵字查詢金融消費評議中心的評議書，逐年統計後可以看到，民國101到112年這十二年，每年大約落在2到16件之間，沒有明顯的爆發。但113年跳到33件，114年再跳到71件，一年之內成長超過一倍。 67732225713616 101105109112 337112 113114115至3月 單位：件，為讓每年都看得見，矮柱高度已放大，柱高不等比例，請以標示數字為準，115年統計至3月。評議中心「痔瘡」相關評議書件數，101至115年，113年後明顯轉折，114年單年71件為歷年最高。跟鼻中隔比起來，痔瘡評議案件的漲法有兩個不同之處：第一，痔瘡本身基期就不低（110、112年都有雙位數），不是從近乎於零開始跳。第二，把爭議類型拆開來看，「必要性醫療」占比雖然同樣在114年明顯升高，但漲幅沒有鼻中隔那麼極端。民國113年：總33件，其中必要性醫療6件，占比18.2%民國114年：總71件，其中必要性醫療35件，占比49.3%民國115年（統計至3月）：總12件，其中必要性醫療4件，占比33.3%案件量在漲、必要性醫療的占比也在漲，而手術量的暴增也集中在同一段時間，兩件事是疊在一起發生的。這代表爭議的成長，不能只用「做的人變多」來解釋，一定還有別的原因。資料來源：財團法人金融消費評議中心「評議決定書查詢系統」，以「痔瘡」為內容全文檢索、依評議決定日期逐年統計。查詢時資料更新至民國115年，已公開評議書最新至115年3月，故115年為不完整年度。第三份證據：打開評議書內文，看到的是同一種劇情我把痔瘡相關的評議書，民國101到115年共192件，逐年件數與爭議類型完整統計了一遍，接著打開「必要性醫療」這一類的內文，發現大部分案件的劇情竟然高度一致。先看金額：爭議金額從一萬五千元到十一萬八千五百元不等，中位數落在三到四萬元之間。而爭議的內容，幾乎都是同一種劇本：病人做完痔瘡切除手術，術中同時自費使用了三到五種功能重複的止血劑或生物敷料，保險公司只認賠其中一到兩種，剩下的用「非醫療必要」拒賠。膠原蛋白敷料，出現得最頻繁多為牛筋或豬骨萃取的膠原蛋白製品，評議書上的說法幾乎一致：可促進傷口癒合，但無實質根治效果、目前無確切醫療實證，如果同一台手術已經用了其他止血劑，再加這一項就會被認定重複使用、不具必要性。單一案例的膠原蛋白敷料費用，從24,000元到35,000元不等。水性創傷敷料，第二常見單瓶10毫升，評議書裡的醫療顧問反覆計算過用量：每次噴0.1毫升，一瓶可以用100次，換算下來足夠使用一個月以上。但收據上常常一次買2到4瓶，多出來的部分幾乎都被判定不必要。羊膜異體移植物，單筆金額最高本來是眼科燒燙傷、糖尿病下肢潰瘍在用的人體組織移植物，被拿來貼痔瘡手術的傷口，單一案例費用78,000元。評議中心的醫療顧問直接指出，這項產品目前發表過療效的病症裡，痔瘡手術根本不在臨床實證範圍內。PRP有出現，但不是主流，而且評議結果一面倒你可能會想到，這幾年很紅的自體血小板血漿注射（PRP），會不會也被拿來用在痔瘡手術上？答案是確實有，但只占少數，而且結果對申請人完全不利。用到PRP的只有少數幾件，單案自費金額從39,500元到66,830元，其中一件甚至同時搭配羊膜移植物，合計爭議金額118,500元，是所有案件裡最高的一筆。但這幾件全部被評議中心的專業醫療顧問認定不具醫療必要性，合理使用數量為零，理由是PRP的原理是血小板生長因子促進慢性傷害修復，而痔瘡切除是急性手術，並非PRP的適應症。換句話說，PRP在痔瘡手術上目前站不住腳，不是理賠爭議金額暴增的主要推手。真正的量體，來自於同一台手術裡好幾種傳統止血敷料的重複堆疊，而不是單一昂貴品項。關鍵疑點：明明沒什麼出血，為什麼用了這麼多止血材料手術紀錄寫的 傷口0.2 公分出血量2 c.c. 收據上卻出現 止血紗布 止血劑 膠原蛋白敷料 水性創傷敷料 還有第五種⋯ 爭議金額四到十萬元示意圖：手術紀錄上的傷口與出血量都很小，收據上卻疊了一整排功能重複的自費品項，兩者的落差正是評議爭議的核心。讀這些評議書時，有一個現象特別刺眼：很多手術紀錄寫的出血量小到幾乎可以忽略，收據上卻同時列了三、四種止血劑跟生物敷料。前面提到的多起案例，用的都是雷射痔瘡切除、超音波刀、雙極雷射痔瘡管根除等新式微創術式，這些術式的特點本來就是出血量低、傷口小，有一件案例的傷口只有0.2公分，手術全程只花12分鐘。評議書裡的醫療顧問一再指出，正因為出血量已經很低，術中反而不需要再額外使用多種止血輔助品，可是收據上看到的，卻經常是同一台手術疊加了止血紗布、止血劑、膠原蛋白敷料、水性敷料等三到五種功能重疊的品項。手術越新、越微創，理論上該用的耗材應該越少，但實際收據卻反過來越堆越多，這個落差，正是「必要性醫療」爭議會集中在痔瘡手術上的核心原因。換句話說，這已經不是單純的「醫師比較謹慎」可以解釋，而更接近醫療院所端超量、過量開立不必要醫材的問題。一個值得思考的疑慮值得思考的是，這種「明明出血很少、卻堆疊多種自費耗材」的模式，是否跟部分患者同時持有兩張、三張以上實支實付醫療險有關。用越多自費項目，各家保單就各自都能申請一次理賠，如果醫療院所知道病人有多張實支實付，會不會因此更傾向多開立自費品項，這是評議書本身沒有處理、也無法從評議書內容直接證實的問題，但從這些案件呈現的堆疊模式來看，不排除這是背後的一種誘因。這裡要強調的是推測與觀察，不是已經證實的因果關係，評議書本身只處理「這項耗材有沒有醫療必要性」，並未觸及醫療院所開立耗材的動機。評議中心幾乎全站在保險公司這一邊值得注意的是，這些案件中申請人幾乎全部敗訴，保險公司拒賠自費品項的立場，被評議中心的專業醫療顧問一再認定為合理。也就是說，這不是保險公司單方面在「找理由不賠」，而是評議中心自己諮詢的醫療專業意見，普遍認為這是自費耗材的過度堆疊，不是單純的醫療需求上升。資料說明逐年件數與爭議類型的統計，涵蓋民國101至115年以「痔瘡」為內容全文檢索所得的全部192件評議書，分類採該系統既有標註。金額與自費品項的細節，則需要讀取評議書全文，這部分逐份下載分析了民國113至115年「必要性醫療」類型45件中的24件，屬具代表性樣本而非該類型的完整統計。對從業人員與消費者的提醒手術前如果醫師建議自費使用止血劑、生物敷料等耗材，可以主動詢問「這台手術預計會用幾種自費品項」，功能重疊的部分，適度提出疑問。許多爭議案件回頭看，其實一台手術用了三、四種功能相近的產品。申請理賠時自費同意書上如果只寫「依病情需要使用」，缺少具體的臨床理由，容易在必要性審查時站不住腳。建議請醫師在病歷或自費同意書中，具體記載每一項耗材的使用理由，特別是手術出血量、傷口大小等客觀描述。面對新型療法PRP、羊膜移植物這類尚在發展中的自費療法，用在傳統手術上時，健保與保險理賠端的認定往往落後於臨床使用。投保前若有預期使用這類項目的可能，建議先確認保單條款對「醫療常規」的定義與認定方式。寫在最後痔瘡跟鼻中隔彎曲，表面上看起來是同一類「理賠爭議變多」的故事，但拆開資料之後，其實是兩種完全不同的成因。鼻中隔是手術量真的在漲、而且漲得比爭議還慢，痔瘡則是手術量相對平穩，真正在膨脹的是每一台手術裡自費項目的種類與金額。對保戶來說，這代表理賠準備的重點也不一樣：鼻中隔要準備的是手術必要性的佐證，痔瘡要留意的則是收據上每一項自費品項是否真的都用得到。下週預告鼻中隔是做的人變多了，痔瘡是同一台刀裡的東西越用越多，兩篇的問題都出在醫療端。下一篇的白內障，兩件事都沒有發生：沒有人亂開刀，也沒有人堆耗材，但理賠爭議漲得比前兩個都兇。變的是這台刀從病房搬到了門診，而保單條款還停在住院的年代，於是出現自費三十八萬只賠十三萬、保費繳了十三萬卻只拿回兩千元的案例，9月26日見。這個系列的其他文章第一篇鼻子沒變，為什麼手術變多了？資料來源健保手術申報量（2016至2025年）衛生福利部中央健康保險署《診療項目醫令申報量》開放資料，痔瘡核心手術涵蓋醫令代碼74406C（外痔完全切除術）、74407C（內外痔部份切除術）、74410C（內外痔完全切除術）。保險理賠爭議案件（民國101至115年）財團法人金融消費評議中心「評議決定書查詢系統」，以「痔瘡」為內容全文檢索、依評議決定日期逐年統計，爭議類型分類採該系統既有標註。「必要性醫療」類型評議書並逐份下載全文分析（45件中讀取24件）。引用與轉載本文的數據整理、統計方法與觀點論述，為作者投入時間查證彙整的成果；歡迎引用與分享，但請務必註明出處：來亞保險私塾．李來居，並保留本文連結。另請一併保留評議件數為全文檢索結果、以及必要性醫療案件為45件中24件樣本分析這兩項附註，以維持數據引用的正確性。