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title: "眼睛沒變，為什麼理賠變少了？"
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published_at: 2026-09-25
author: "李來居"
category: "人身保險"
tags: ["金管會函釋", "人工水晶體", "保單條款", "門診手術", "白內障手術", "保險制度反思", "全民健保", "商業保險", "實支實付", "理賠爭議"]
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# 眼睛沒變，為什麼理賠變少了？

> 白內障手術從病房搬到門診，舊保單條款卻還停在住院的年代

By **李來居** - 保險經紀人 | 2026-09-25

白內障是老化的必然，人活得夠久，幾乎都會走到這一步，所以它跟鼻中隔、痔瘡有一個根本的不同：沒有人會爭論這個刀該不該開。既然該不該開沒有爭議，理賠爭議照理說應該最少。但實際上，白內障的評議案件從民國112年的17件，跳到114年的56件，漲得比前兩篇都兇。眼睛沒變，刀也還是那一把，問題出在兩個跟醫療行為無關的地方：這台刀從病房搬到了門診，而且刀上面用的東西越來越貴。56.5%住院人次2015年剩下2006年的273%門診人次2015年來到2006年的17 → 56評議案件件數民國112年 → 114年先說結論白內障跟前兩篇不一樣，它沒有轉折點：二十年來就是隨著人口老化一路緩慢增加，沒有哪一年突然衝起來，也幾乎沒有人在吵這個刀該不該開（必要性醫療只占3.3%）。真正變的是施行的場所：住院人次十年間掉到剩下五成六，門診人次卻長到將近三倍。手術照做，但保戶手上那張十年、二十年前買的保單，條款是按「住院手術」寫的，門診手術的給付往往只有住院的幾分之一，甚至是800元、1,000元的固定金額；再加上自費水晶體與飛秒雷射不斷推高帳單，於是出現了這樣的收據：自費三十八萬，理賠十三萬；保費繳了十三萬，白內障開完刀拿回兩千元。第一份證據：二十年一路緩慢增加，沒有轉折點白內障手術的官方統計，二十年間換過兩次算法，所以要分三段接起來看，每一段換算成指數之後，走勢就是連續的。結果是一條很平順的斜線：以2006年為100，一路長到2025年的246，二十年來到原本的兩倍半。這條線的形狀本身就是重點，它沒有哪一年突然跳起來，就是跟著人口老化穩定往上，跟鼻中隔那種醫師開始積極建議開刀、或痔瘡那種最近四年才急拉的形狀，完全不同。這裡要特別說明中間那個轉折，因為它影響數字怎麼讀：民國102年（2013年）門診人次單年增加了46%，但那一年全國各科門診手術的總計只增加1.9%。如果是整張統計表重新編製，每一科都會一起跳，總計不可能只動1.9%，實際上只有白內障這一類暴衝，而且增量集中在「人工水晶體之植入術」這個細項，所以那46%是計列方式改變，不是真的多開了七萬多台刀。所以本文在102年這裡重設基準，讓那個因為改算法而多出來的跳點，不會被灌進二十年的成長裡；扣掉之後，剩下的就是一條乾淨的成長曲線。320,000240,000160,00080,000 102年口徑調整 95年100年104年 114,146311,95820,47511,570 深藍＝門診人次紅＝住院人次白內障（晶體之手術）門診與住院人次，民國95至104年；門診來到原本的273%，住院剩下原本的56.5%260220180140100 102年計列調整105年換資料源 100246COVID 200620162025 灰虛線＝衛福部年報人次（2006至2015年，102年計列方式調整）深藍實線＝健保醫令申報量86008C（2016至2025年）每次改算法即重設基準並接續前段高度，故102年的計列跳點不計入成長。白內障手術二十年趨勢，以2006年為100，二十年來到246，約兩倍半；民國102年與105年兩處統計方式改變，各自重設基準後接續前段高度，因此102年那次因計列方式造成的單年跳升不會被算進累積成長。這張圖真正的重點不是總量，是兩條線分道揚鑣。門診：114,146 → 311,958人次，來到原本的273%住院：20,475 → 11,570人次，剩下原本的56.5%合計：134,621 → 323,528人次，來到原本的240%如果只看住院那條紅線，會得到「白內障手術十年衰退43%」的結論，方向剛好相反。實際發生的是：手術沒有消失，也不是只有變多，它整批從病房搬到了門診。而且這不是醫界自己跑掉的，是制度推的。資料來源：衛生福利部統計處《全民健康保險醫療統計年報》各年度「門、住診主要手術處置統計」，彙總碼13「0306.晶體之手術」，門診數字取自「表一 門診手術人次統計－按院所分」總計欄，住院數字取自「表五 住院手術人次統計－按院所分」總計欄。民國102年門診人次單年增加46%，主要來自細項「人工水晶體之植入術」，研判為申報編碼方式調整而非實際手術量暴增，理由是該年門診手術總計幾乎未變動（增加1.9%），且增量在醫院與診所兩邊同時出現。年報未附編製說明，此為依資料結構所作的判讀，閱讀時請留意該年前後不宜直接比較。民國105年起該表停止製作，經查105年統計表僅15個章節且無手術處置章節，故2006至2015年為此口徑可取得的完整區間；2016年起改用健保署《診療項目醫令申報量》，核心代碼86008C，資料本身即含門診與住院，兩段口徑不同不宜逐年精確換算。為什麼會搬？因為健保規定就是這樣寫的健保署的《西醫基層醫療費用審查注意事項》眼科章節，開宗明義第一句話是「在門診即可診治的疾病不宜住院」，接著就點名白內障：非複雜性者應在門診施行手術，惟兩眼同時施行手術或僅單眼有視力者，可住院診療。白紙黑字，非複雜性的白內障「應」在門診做，只有兩眼同時開、或者只剩一隻眼睛看得見的情況，才可以住院。所以當保戶為了拿到住院理賠而自費住院開刀，保險公司拒賠、評議中心也認定無住院必要性，這不是誰在刁難誰，而是整個醫療給付制度本來就把這台刀設計成門診手術。院所結構也跟著變了，現在做最多白內障手術的不是醫學中心，是基層診所。基層診所 164,802件（約55%）比三種醫院加起來還多，翻開評議書，保戶開刀的地方確實都是診所，而不是大醫院。醫學中心60,151件、區域醫院50,041件、地區醫院23,613件三者合計133,805件，仍然少於基層診所單一類別。資料來源：衛生福利部中央健康保險署《診療項目醫令申報量》開放資料，論病例計酬代碼97605K（醫學中心）、97606A（區域醫院）、97607B（地區醫院）、97608C（基層診所），尾碼代表院所層級，依據為行政院公報第027卷第088期第六部第六章眼科表格。申報量的單位是「件數」而非「人數」，健保署109年統計顯示187,528人接受了243,567次手術，平均一人1.3件，因為不少人是兩眼分次開刀。第二份證據：爭議的性質跟前兩篇完全相反白內障相關的評議書，民國101到115年共212件，逐年件數與爭議類型完整統計之後，分布跟鼻中隔、痔瘡剛好倒過來。白內障：理賠金額認定居首，占19.8%212件裡有42件，是最大宗，而「必要性醫療」只有7件，占3.3%。幾乎沒有人在吵「這個刀該不該開」，白內障該開就是該開，這件事沒得爭。鼻中隔：必要性醫療占114年的69%爭點是「這個手術到底有沒有必要做」。痔瘡：必要性醫療占114年的49%爭點是「這些自費耗材有沒有必要用」。白內障的爭點只有一個字：錢。不是該不該賠，是該賠多少。打開評議書內文，看到的是這些數字把「理賠金額認定」這一類的內文打開來看，劇本高度一致，而且金額落差大到不太像同一個國家的保險制度。繳了十三萬保費，白內障開完刀拿回兩千元保戶投保定期健康保險，保額1,000元，月繳2,260元已經繳了58個月。雙眼白內障門診手術後申請理賠，因為是門診手術，按住院日額給付，兩眼合計2,000元。保戶在申請書裡寫：「反觀同業收取較少保費卻賠付理賠金十幾萬元。」（113年評字第4849號）自費三十八萬，理賠十三萬雙眼門診手術，自費380,800元，保險公司依約給付130,000元。業務員在術前用LINE告知「實支實付限額20萬」，術後才發現算錯了。這是少數部分勝訴的案件，但勝訴理由不是水晶體差額該賠，而是業務員說明有疏失（114年評字第2379號）。單眼自費九萬八，實支實付賠一萬雙眼飛秒雷射併超音波乳化術，保戶有實支實付附約，但條款寫明門診手術費用每次限額1萬元，不論投保幾個單位。兩眼合計理賠20,000元，自費196,000元（114年評字第3714號）。門診手術，每次八百元保戶術前打電話問客服，自費水晶體能賠多少，客服回答門診手術給付800元，保戶因此放棄自費水晶體，改用健保給付的款式。這件的爭點很特別，保戶不是抱怨賠太少，是抱怨因為知道賠太少，所以選了較便宜的水晶體，術後雙眼極度畏光（114年評字第3014號）。最後這件把問題講得最透徹：理賠金額太低，會回頭影響病人的醫療選擇。同一台刀，住院跟門診差幾倍到幾十倍為什麼落差會這麼大？把舊保單的條款攤開就看得很清楚。住院手術費用保險金：住院日額 × 20倍 × 手術給付比率門診手術費用保險金：住院日額 × 3倍以白內障在手術表上約78%的給付比率計算，住院給付是門診的五倍以上，而且有些保單的門診給付甚至不是倍數，是固定金額，800元、1,000元、3,000元、1萬元。一位在民國90年投保的保戶，把這個矛盾寫進了評議申請書裡：因台灣醫療技術進步，諸多早期必須住院施行手術之疾病，經過二十餘年醫療精密儀器演進，以門診手術即可完成治療，但實際醫療費用支出不減反增。於90年購買的保單所繳保費已將該手術風險計算在住院手術風險之內，而就本次原需住院方能治療的疾患，因醫療進步於門診完成手術，反而減少住院病房費用，減輕醫療資源耗費，然相對人卻堅持僅以門診手術保險金理賠單眼3,000元。這段話的邏輯完整而且有力：當年繳的保費是按住院手術的風險計算的，現在因為醫療進步改成門診，醫療資源耗費更少了，理賠反而縮水。但評議中心還是駁回了，理由是條款文義明確，門診就是門診，沒有捨文義另為解釋的必要。主管機關早就點名白內障，但只解決了一半這個問題不是現在才有人注意到，金管會從民國99年到107年，前後發了四份函要求保險公司處理，而且99年第一份就直接以白內障手術為例：惟為解決醫療保險商品原先設定之給付範圍與現行醫療技術發展產生落差所衍生之爭議，若被保險人所罹患疾病係在醫療保險商品涵括之給付範圍，且其施行之醫療行為為在醫院與診所間具有高度替代性者（如白內障手術），建議可由各保險公司視個案事實與保戶採協議或從寬認定方式處理，俾充分發揮保險之保障功能。這份函之後，103年補上「程度相當」的認定原則，106年進一步要求保險公司把融通開放給付門診手術的保單條款儘速檢討修正，107年再發一次，而且用詞從99年的「建議可」改成「應視個案事實與保戶採協議或從寬認定方式處理」。要用上「重申」「確實依」這種字眼，本身就說明前面講的並沒有被落實；107年之後主管機關沒有再發新函，一直到2026年6月保險局才重新召集業者研商。我的立場先說我自己的看法：像白內障這種高度替代性的手術，保費當初已經把這個風險計算進去了，就算條款沒有寫門診手術，也應該要賠。理由是對價衡平——保險公司收保費時是按疾病發生率定價，不是按「病人會不會住院」定價；醫療進步讓同一台刀不必住院，風險沒變、醫療資源耗費還降低了，給付卻因此消失，這在對價上說不通。不過函釋能不能拘束保單、四份公文的完整脈絡，牽涉到公法與私法的分野，這部分我放在10月3日的系列總結一次講清楚。但真正的問題在後面：就算願意賠，額度也不夠假設保險公司照函釋從寬認定、願意賠門診手術，保戶就沒事了嗎？不是，因為早期條款的門診手術給付，本來就設計得很小。門診手術每次800元，保戶因此放棄自費水晶體（114年評字第3014號）門診手術費用每次限額1萬元，不論投保幾個單位，單眼自費9.8萬（114年評字第3714號）住院給付是日額20倍×78%，門診只給3倍（114年評字第894號）賠是賠了，但賠的是800元、3,000元、1萬元，帳單是十萬、二十萬、三十八萬。這才是白內障理賠爭議真正的核心：不是該不該賠，是賠的額度跟現在的醫療費用完全脫節。而四份函釋、2026年6月的研商會議、壽險公會的聲明，沒有一份在處理額度，全部都在討論「賠不賠」。第三份證據：給付縮水的同時，帳單一直在長門診給付本來就少，如果帳單金額也維持不變，落差還不至於這麼難看。問題是帳單一路在漲，而且漲的部分幾乎全部落在健保給付範圍之外。第一層：人工水晶體的自付差額健保給付的是一般功能人工水晶體，也就是球面單焦點，健保署的說法是「已足敷百分之九十以上白內障病患使用」，給付金額是2,744元。但選擇自付差額特殊功能水晶體的人越來越多，非球面、散光矯正、多焦點、延伸焦距、三焦點，各醫院公開的收費表顯示，自付差額從一萬三千多元到三十二萬元都有。民國102年：自付差額50,623件，占30.9%民國104年：自付差額62,011件，占34.5%民國109年：自付差額91,611件，占約39%而且院所層級越高，自費比例越高，醫學中心49%、區域醫院47%、地區醫院40%、基層診所33%。第二層：全額自費的術式飛秒雷射白內障手術在健保體系裡的位置很特殊：它既不是健保給付項目，也不在自付差額特材的八大類裡，而是全額自費，市場行情大約六萬到七萬五千元一隻眼睛。前面那幾件評議案例，自費金額之所以能衝到十九萬、三十八萬，就是高階水晶體加上飛秒雷射，兩層自費疊起來，再乘以兩隻眼睛。這裡是門診給付撐不住的地方一邊是帳單被自費項目推到單眼十萬、雙眼二三十萬的量級，另一邊是舊保單的門診手術給付上限1萬元、3,000元、800元。而且飛秒雷射沒有健保醫令代碼，能不能算進「手術費用」完全取決於保單條款怎麼寫、收據上的項目怎麼列。這兩件事加在一起，就是評議書裡那些看起來很誇張的落差數字的來源。資料來源：健保署《自付差額特材執行概況》簡報（民國106年3月24日）；健保署《全民健康保險部分給付「特殊功能人工水晶體」作業彙編．民眾篇》；109年數字出自「健保大數據」系列報導引用之健保署統計。人工水晶體健保給付價2,744元為水晶體本身的支付價，部分資料寫2,843元，係加計醫材管理費137.2元後的金額，兩者定義不同。各院自付差額價格區間與飛秒雷射市場行情，取自醫院公開收費表與眼科診所衛教資訊，屬市場報價而非官方統計。白內障是這個系列裡唯一不涉及醫療端過度行為的一篇，沒有人做錯什麼。也正因為如此，它反而是最難解的：鼻中隔跟痔瘡只要醫療端收斂、保戶留好紀錄，爭議就會減少；白內障就算所有人都照規矩來，800元的門診手術給付對上二十萬的帳單，落差還是在那裡。主管機關十八年講了四次「應該賠」，但沒有一次講到要賠多少才算數。對從業人員與消費者的提醒先翻出保單，看「門診手術」怎麼寫手上有十年以上舊保單的人，值得現在就翻開來看一下門診手術的給付方式：是住院日額的幾倍，還是固定金額。這個數字決定了白內障、大腸鏡瘜肉切除這類已經門診化的手術，實際能拿回多少。術前問清楚，不要只問「有沒有實支實付」評議案件中反覆出現同一種情況：保戶問了、業務員或客服也答了，但雙方對的不是同一個項目。要問的是「這次是門診手術，我的保單門診手術給付上限是多少」，而不是「我有沒有實支實付」。自費項目要分清楚性質白內障的自費分三種，性質完全不同：自付差額的特殊功能水晶體、全額自費的飛秒雷射術式、以及健保給付範圍內的部分負擔。理賠時的認定方式不一樣，收據上最好請院所分項列清楚。寫在最後這三篇的資料，是把健保署與衛福部統計處的官方原始檔逐年拆開，加上評議中心民國101到115年五百多件評議書的逐年統計與內文閱讀，前後花了不少時間才整理出來的。整理完之後最清楚的一件事是：「理賠爭議變多」從來不是同一個原因，三種手術是三種完全不同的機制，用同一套說法去解釋一定會失準。醫療技術會一直進步，今天住院的手術，明天可能就變成門診，後天甚至變成不必開刀的治療，而保單一簽就是幾十年，條款寫的是簽約當下的醫療樣貌。這個時間差，會是未來理賠爭議持續發生的結構性來源。下週預告：系列總結三篇寫完，鼻中隔、痔瘡、白內障剛好呈現了「必要性」這三個字的三種不同層次。第一種是該不該做的必要性，它本身就很主觀，像車子保養時那個零件到底該不該換，每個人的標準都不一樣；第二種是要用多少的必要性，病人根本沒有能力判斷，全在醫師手上；第三種是本來就必要，卻因為條款跟不上科技而賠不夠。10月3日這一篇，我會把三篇的數據放在同一張圖上比較，並且把主管機關十八年來四份公文的完整脈絡、以及「函釋到底能不能拘束保單」這個公法與私法的問題，一次講清楚。這個系列的其他文章第一篇鼻子沒變，為什麼手術變多了？第二篇屁股沒變，為什麼爭議變多了？資料來源白內障手術量（2006至2025年）2006至2015年：衛生福利部統計處《全民健康保險醫療統計年報》「門、住診主要手術處置統計」，採ICD-9-CM彙總碼13「0306.晶體之手術」，門診與住院人次分列；民國105年起該表停止製作。2016至2025年：衛生福利部中央健康保險署《診療項目醫令申報量》開放資料，核心醫令代碼86008C，資料本身即含門診與住院。兩段統計口徑不同，數字不完全等價，適合分段觀察趨勢，不宜跨段逐年做精確百分比換算。保險理賠爭議案件（民國101至115年）財團法人金融消費評議中心「評議決定書查詢系統」，以「白內障」為內容全文檢索、依評議決定日期逐年統計，共212件，爭議類型分類採該系統既有標註。金額與品項的細節需讀取評議書全文，這部分逐份下載分析了民國113至115年「理賠金額認定」類型24件中的8件，屬具代表性樣本而非該類型的完整統計。主管機關函釋（民國99至107年，可點閱原文）以下四份函釋均出自金融監督管理委員會主管法規共用系統，點連結可看到公文全文：1. 99年10月29日金管保理字第09902658711號函：所報有關診所手術衍生理賠爭議處理方式乙案；首次以白內障手術為例，指出醫院與診所間具高度替代性者，建議可與保戶採協議或從寬認定方式處理。2. 103年5月6日金管保壽字第10302026480號函：核定住院醫療費用保險單示範條款（實支實付型）第7條手術費用保險金給付條款中所謂「程度相當」之認定原則。3. 106年8月25日金管保壽字第10602542670號函：有關保險公司承保健康保險之醫療住院或手術部分；要求採融通開放給付門診手術之保單條款，應配合實際給付項目儘速檢討修正。4. 107年9月26日金管保壽字第10704543440號函：重申請各保險公司確實依99年及106年兩函辦理，用詞由「建議可」改為「應視個案事實與保戶採協議或從寬認定方式處理」。經查詢，107年之後迄本文完稿為止，主管機關未再就此議題發布新函釋；四份函釋的逐條內容與相互引用關係，將於10月3日的系列總結完整說明。2026年最新進展金管會保險局於2026年6月10日召集業者研商門診手術理賠議題，金管會主委彭金隆提出「對價衡平」與「公平合理」兩原則，並將與衛生福利部研擬共同認定標準（中央社2026年6月10日、聯合新聞網報導）。中華民國人壽保險商業同業公會2026年7月表示，一日住院手術若符合條款即依約給付，門診手術若保單無給付或給付不及於該項費用，不宜以醫療技術進步為由擴張解釋住院範疇。給付規範與自費制度健保署《西醫基層醫療費用審查注意事項－眼科》；健保署《自付差額特材執行概況》簡報及《特殊功能人工水晶體作業彙編》。引用與轉載本文的數據整理、統計方法與觀點論述，為作者投入時間查證彙整的成果；歡迎引用與分享，但請務必註明出處：來亞保險私塾．李來居，並保留本文連結。另請一併保留兩段手術量資料口徑不同、民國102年門診口徑調整、以及評議件數為全文檢索結果這三項附註，以維持數據引用的正確性。