--- title: "都是理賠爭議，原因卻不一樣" slug: 20261003 url: https://learn.lyib.com.tw/posts/20261003 published_at: 2026-10-02 author: "李來居" category: "人身保險" tags: ["健保數據", "手術理賠", "金管會函釋", "保單條款", "保險制度反思", "全民健保", "商業保險", "實支實付", "醫療必要性", "理賠爭議"] access: public_access --- # 都是理賠爭議，原因卻不一樣 > 三種手術、三種「必要性」失守的層次，與十八年四份公文沒解決的缺口 By **李來居** - 保險經紀人 | 2026-10-02 連續三週，我用健保署與衛福部的官方統計、加上金融消費評議中心民國101到115年的評議書，寫了鼻中隔彎曲、痔瘡、白內障三種手術的理賠爭議。在我臉書的粉專，經常會出現某一種類型的留言，這三篇文章也不例外，就是：「你是不是在幫保險公司說話？」所以這一篇，我想先把話講清楚，再把三篇的資料放在一起看。先說我的立場該賠就賠，不該賠就不該賠，我不是在幫保險公司講話，也不是在攻擊醫生。數據呈現出來的現象是什麼，我就寫什麼。台灣絕大多數的醫師是認真而且值得信賴的，我自己跟家人也都受惠過；但就是有少數人，把制度的縫隙當成生意在做，才會讓評議書裡出現那些劇情高度一致的案件。而三篇寫完最重要的發現是：大家感受到的都是「理賠爭議變多了」，但拆開來看，三種爭議的來源完全不一樣，有些是醫療院所造成的，有些是條款跟不上時代造成的，但從來都不是保險公司不願意理賠。先談一件事：「必要」這兩個字，本來就很主觀三篇文章裡出現最多的爭議類型，叫做「必要性醫療」。但什麼叫必要？這件事沒有大家想的那麼客觀。有沒有必要多喝水？有沒有必要休息？有沒有必要出去玩？有沒有必要去上課？每一個人的答案都不一樣，而且每一個答案都有道理。最貼近的例子是開車去保養。師傅說這個零件該換了，你要換嗎？有些人一聽到「有點磨損」就換掉，覺得安全第一；有些人會問「還可以撐多久」，能撐就再撐；也有人不見棺材不掉淚，一定要等到真的出問題才肯換。三個人面對同一個零件、同一句話，做出三種決定，而你很難說誰錯。醫療也是這樣，同樣一個鼻中隔彎曲、同樣一顆痔瘡，A醫師說觀察就好，B醫師說建議處理掉，兩個人都不算說謊。問題在於，當這個主觀判斷的後面接上保險理賠，它就不再只是醫療決定，而是一筆錢。而這三篇文章，剛好呈現了「必要」這兩個字失守的三種不同層次。第一種：不必要做的，醫師卻建議去做鼻中隔彎曲是最典型的例子。每個人的鼻中隔多多少少都有點彎，這是常態不是病；要不要開刀，取決於有沒有造成明確的功能性阻塞、反覆鼻竇炎、睡眠呼吸中止，而不是影像上看起來彎不彎。但資料顯示的是這樣：手術量二十年來到原本的226%，前面十六年幾乎沒動，2021年16,406件到2024年26,446件，三年多了一萬台刀評議案件從民國113年的25件，一年之內跳到114年的68件，超過前面十二年總和15件的四倍其中「必要性醫療」類型，從3件暴增到47件，占比從12%衝到69.1%鼻子沒有變，人也沒有突然變得比較彎，變的是「建議開刀」這件事發生的頻率。這一層的問題出在要不要做，而做決定的是醫師，病人通常只是聽從建議。第二種：不必要用的，醫師卻大量使用痔瘡完全不一樣。痔瘡一直都很多人有、很多人處理，不是新現象，二十年下來手術量來到155.5，是三篇裡最溫和的。但爭議金額暴增了，以前收據上超過一萬元都少見，現在動不動四萬八、五萬二，最高一件十一萬八千五百元。錢從哪裡來？打開評議書就知道：同一台手術裡，疊了三到五種功能重複的自費止血劑與生物敷料。醫療顧問算給你看某款水性創傷敷料，一瓶10毫升、每次噴0.1毫升，評議中心的醫療顧問算出一瓶足夠用一個月以上，但收據上常常一次買2到4瓶。越微創，卻用越多有一件案例，傷口只有0.2公分、手術全程12分鐘，出血量極低，收據上仍然開了止血粉與PRP。顧問的意見是，正因為出血量已經很低，術中反而不需要再額外使用多種止血輔助品。病人根本無從判斷這一層跟鼻中隔最大的差別是，手術台上用了什麼，病人不知道，也沒有能力判斷。你不會在麻醉中告訴醫師「這個敷料我覺得不需要」。一個沒有被證實、但值得思考的可能這種堆疊模式，是否跟部分患者同時持有兩張、三張以上實支實付有關？用越多自費項目，各家保單各自都能申請一次，用越多、賺越多。這是評議書本身沒有處理、也無法從評議書內容直接證實的問題，屬於觀察與推測，不是已經證實的因果關係。第三種：真的有必要，該賠，但額度不夠白內障跟前兩種完全不同。它是老化的必然，該開就是該開，幾乎沒有人在吵這個刀該不該開，212件評議案件裡，「必要性醫療」只有7件，占3.3%。二十年手術量來到246.5，是三篇裡最高的，但它沒有轉折點，就是跟著人口老化一路平順上升。那爭議從哪裡來？來自兩件跟醫師無關的事：手術從住院搬到了門診，而舊保單的門診手術給付設計得很小。門診手術每次800元，保戶因此放棄自費水晶體（114年評字第3014號）門診手術限額1萬元，不論投保幾個單位，單眼自費9.8萬（114年評字第3714號）住院給付日額20倍×78%，門診只給3倍（114年評字第894號）這一層沒有人做錯什麼：醫師沒有濫開刀，也沒有堆耗材；保險公司照條款給付，也沒有違約。錯的是時間差：保單一簽就是幾十年，條款寫的是簽約當下的醫療樣貌，而醫療技術二十年就把手術從病房搬到了門診。三條線放在一起，形狀完全不同把三種手術的二十年趨勢，各自以2006年當作100換算成指數，放在同一張圖上，三種問題的差異會直接顯現。240200160120100 105年起改用醫令申報量 226155247 200620162025 鼻中隔 前十六年幾乎沒動，2023年後暴衝痔瘡 前十五年持平，最近四年才上升到155白內障 二十年平順爬升，沒有轉折點虛線＝舊制年報，實線＝健保醫令申報量；各以自身2006年為100，比較的是形狀不是終點高低。三種手術二十年趨勢指數對照，以各自2006年為100，請看形狀，不要只看終點：白內障終點最高（247）但一路平順，鼻中隔終點次之（226）卻是前十六年不動、最後兩年暴衝，兩者的成因完全不同。這張圖最容易被誤讀的地方，是只看右邊的終點。白內障走到247，比鼻中隔的226還高，但白內障是二十年一步一步爬上去的，沒有任何一年跳起來；鼻中隔前十六年幾乎貼著100那條線在走，接著三年之內從16,406件衝到26,446件。同樣是「變多了」，一個是人口老化的自然結果，一個是短時間內的行為改變，性質完全不同。統計說明（三篇的前十年算法不完全相同，比較時要知道）：鼻中隔：前十年取ICD-9-CM子項碼050106「鼻中隔黏膜下切除術」住院人次（2015年門診僅137人次，占比不到1.1%，未計入）；後十年為醫令代碼65004、65018、65019、65032合計（含門診）；兩段不屬於同一套代碼系統，僅臨床意義相近。痔瘡：前十年取ICD-9-CM彙總碼494「痔瘡處置術」門診＋住院人次（含結紮等非切除處置）；後十年為醫令代碼74406C、74407C、74410C三項核心切除手術合計；前段涵蓋範圍較廣，故絕對數字不可與後段相接。白內障：前十年取彙總碼13「0306.晶體之手術」門診＋住院人次；後十年為醫令代碼86008C；另民國102年門診人次因計列方式調整單年增加46%，該處已重設基準，不計入累積成長。三段接續處均以「重設基準、接續前段高度」方式處理，呈現的是各自的累積成長幅度，不是絕對件數，也不宜跨段計算成長率。再看一張圖：三種手術「在吵什麼」剛好倒過來趨勢圖看的是數量，但更能說明問題的，是這些爭議爭的內容。把民國113到115年的評議書按爭議類型分類，三種手術的分布完全不同。「必要性醫療」占該手術評議案件的比例 鼻中隔54.9% 痔瘡38.8% 白內障5.1% 「理賠金額認定」占該手術評議案件的比例 鼻中隔8.8% 痔瘡10.3% 白內障24.2% 鼻中隔與痔瘡吵的是「該不該做、該不該用」，白內障吵的是「該賠多少」。民國113至115年評議書，鼻中隔113件、痔瘡116件、白內障99件；115年統計至3月。三種手術的爭議類型分布，民國113至115年，爭的東西剛好倒過來：鼻中隔有一半以上在吵「這個刀該不該開」，白內障只有5.1%，卻有近四分之一在吵「該賠多少」。這張圖就是前面三種層次的證據。鼻中隔跟痔瘡的爭點集中在醫療行為本身該不該發生，白內障的爭點則落在錢，而且它的「必要性醫療」只有5.1%，等於幾乎沒有人質疑白內障該不該開。三種手術共通的一件事：民國105年，官方數字一起變粗了衛福部統計處的年報，從民國95年起每年都有一張「門、住診主要手術處置統計」表，可以查到每一種手術的門診與住院人次。但民國105年起，這張表停止製作了。三種手術是分開查的，卻在同一年遇到同一個問題，之後只能改用健保署的醫令申報量，而那是另一套代碼系統，跟舊制不能直接相接。這件事本身沒有陰謀，改用ICD-10之後舊表無法續編是合理的，但結果是：要看單一手術的長期趨勢，2016年之後就必須換一套資料，而且兩套接不起來。主管機關十八年講了四次，但沒講到額度白內障那一層的問題，手術從住院變門診、條款跟不上，主管機關其實很早就看到了。金管會從民國99年到107年，前後發了四份函：99年10月29日 金管保理字第09902658711號處理「診所手術衍生理賠爭議」，首次以白內障手術為例：「其施行之醫療行為為在醫院與診所間具有高度替代性者（如白內障手術），建議可由各保險公司視個案事實與保戶採協議或從寬認定方式處理」103年5月6日 金管保壽字第10302026480號核定實支實付示範條款第7條「程度相當」的認定原則，處理手術項目沒有列在保單「手術名稱及費用表」時該比照哪一項。106年8月25日 金管保壽字第10602542670號範圍從「診所手術」擴大到「住院或手術」，並要求：採融通開放給付門診手術的保單條款，應配合實際給付項目儘速予以檢討修正。107年9月26日 金管保壽字第10704543440號開頭就寫「重申請各保險公司確實依」99年及106年兩函辦理，而且用詞從「建議可」改成：「醫療行為具有高度替代性者，應視個案事實與保戶採協議或從寬認定方式處理」從「建議可」到「應」，語氣是有升級的，但要用上「重申」「確實依」這種字眼，本身也說明前面講的並沒有被落實。107年之後，主管機關沒有再發過新函，一直到2026年6月，保險局才重新召集業者研商，目前仍停在「將與衛福部研擬共同認定標準」的階段。公文管得到公司，管不到契約這裡要誠實講一件很多人搞混的事。主管機關的函釋是公法關係，拘束的是保險公司作為受監理事業的行政責任；保單則是私法關係，保險公司與保戶之間，法院與評議中心審的是契約條款。所以保戶不能拿函釋當作請求權基礎，主張保險公司非賠不可，這也是為什麼評議書裡一再出現那句「條款文義明確，無捨文義另為解釋之必要」。我的主張知道這條界線在哪，我還是認為：像白內障這種高度替代性的手術，保費當初已經把這個風險計算進去了，就算條款沒有寫門診手術，也應該要賠。理由是對價衡平，保險公司收保費時，是按這個疾病的發生率定價，不是按「病人會不會住院」定價；醫療進步讓同一台刀不必住院，風險沒有變、醫療資源耗費還降低了，給付卻因此消失，這在對價關係上說不通。99年那份函自己也寫了，是「確無收取保費並承擔危險之對價關係存在」的項目才不宜擴大給付範圍；白內障顯然不屬於這一種。金管會主委彭金隆在2026年6月提出的「對價衡平」原則，講的也是同一件事：保險公司當初費率設計已納入風險，事後不能因醫療技術改變而拒賠。但這裡有一個所有人都沒處理的缺口。四份函釋、2026年的研商會議、壽險公會的聲明，全部都在討論「賠不賠」，沒有一份在討論「賠多少才夠」。就算保險公司全部照函釋從寬認定、願意賠門診手術，賠的還是800元、3,000元、1萬元，而帳單是十萬、二十萬、三十八萬。壽險公會2026年7月的說法甚至把這件事講出來了，卻是拿來當作不賠的理由：保單如果「無門診手術給付或該給付不及於該項費用」，不宜以醫療技術進步為由擴張解釋住院範疇。所以，到底是誰造成的？回到最開始那個問題。鼻中隔：源頭在醫療端問題出在不必要做的手術被建議去做，爭點是「這個刀該不該開」，而評議中心的專業醫療顧問，在多數案件裡認同保險公司的拒賠。痔瘡：源頭也在醫療端問題出在不必要用的耗材被大量使用，爭點是「這些東西該不該用」，同樣地，顧問意見幾乎每案都指出重複使用不具必要性。白內障：源頭在條款與時間沒有人做錯什麼，問題出在條款跟不上醫療技術的變化，而且就算願意賠，額度也追不上現在的醫療費用。三種爭議，兩種來自醫療院所端的行為，一種來自條款與時代的落差。沒有一種，是保險公司不願意理賠。前兩種，保險公司拒賠的立場有評議中心自己諮詢的醫療專業意見背書；第三種，保險公司是照著條款給付的，只是那個條款寫在二十年前。我知道這個結論，對很多正在跟保險公司往來的人來說不中聽，但這是把三篇的資料攤開之後，數據自己指出來的方向，不是我的立場。明年再回頭看，可以驗證什麼這三篇的資料都停在2025年（評議書則到民國115年3月），明年同一時間再拉一次，有幾件事會有答案。鼻中隔：那波暴衝停了嗎？2023年單年增加30%，但2024到2025年只增加1.7%（26,446件到26,900件），看起來已經在收斂。明年要看的是：停在這個高原，還是再往上衝一次，如果是前者，代表2023那兩年是一次性的適應症放寬；如果又衝上去，性質就完全不同了。痔瘡：兩條路會不會繼續分岔？最新一年切除手術增加5.6%、門診結紮減少0.7%，成長仍然全部集中在自費空間大的那一端。如果這個分岔持續擴大，就更能支持「錢往哪裡去」這個判斷；如果結紮回升、切除放緩，那前面的解釋就要修正。白內障：制度會不會動？手術量本身沒有懸念，最新一年增加5.2%，會跟著高齡化繼續走。真正要看的是制度：金管會與衛福部的「共同認定標準」會不會出來，以及會不會出現107年以來的第五份函釋；如果出來了，會不會終於處理到額度。評議案件：115年的完整年度目前115年只統計到3月，三種手術分別是鼻中隔20件、痔瘡12件、白內障9件。等完整年度出來，才能確認114年那波高峰（鼻中隔68件、痔瘡71件、白內障56件）是單年現象還是新常態。這些數字都是公開的，任何人都可以自己查，我明年會再更新一次，用同一套方法、同一批代碼，這樣才比得出真正的變化。給從業人員與消費者的三個提醒面對「醫師建議開刀」可以主動詢問並保留保守治療的完整紀錄，例如藥物治療、症狀觀察、追蹤時間；這些資料在理賠審核必要性時最能證明，也是目前爭議案件中最常被要求補件的部分。面對「自費耗材」術前可以問一句：「這台手術預計會用到幾種自費品項？」功能重疊的部分，適度提出疑問。自費同意書上如果只寫「依病情需要使用」，缺少具體臨床理由，在必要性審查時很容易站不住腳。面對「舊保單」手上有十年以上保單的人，值得現在就翻開來看門診手術怎麼給付：是住院日額的幾倍，還是固定金額。這個數字決定了白內障、大腸鏡瘜肉切除這類已經門診化的手術，實際能拿回多少。寫在最後這個系列從一個很單純的疑問開始：為什麼以前幾乎沒有的理賠申請，這幾年變得這麼常見？答案是：「理賠爭議變多」從來不是同一個原因；用同一套說法去解釋三種手術，一定會失準；把責任推給任何單一方，也不會讓問題變好。醫療技術會一直進步，今天住院的手術，明天可能就變成門診，後天甚至變成不必開刀的治療，而保單一簽就是幾十年，條款寫的是簽約當下的醫療樣貌。這個時間差，會是未來理賠爭議持續發生的原因；在制度追上來之前，能做的就是把紀錄留完整、把條款看清楚。這個系列的前三篇第一篇．不必要做的鼻子沒變，為什麼手術變多了？第二篇．不必要用的屁股沒變，為什麼爭議變多了？第三篇．額度不夠的眼睛沒變，為什麼理賠變少了？資料來源手術量統計（2006至2025年）2006至2015年：衛生福利部統計處《全民健康保險醫療統計年報》「門、住診主要手術處置統計」表，採ICD-9-CM手術處置分類；民國105年起該表停止製作。2016至2025年：衛生福利部中央健康保險署《診療項目醫令申報量》開放資料。各手術採用的代碼與算法差異，詳見前文「統計說明」。保險理賠爭議案件（民國101至115年）財團法人金融消費評議中心「評議決定書查詢系統」，分別以「鼻中隔」「痔瘡」「白內障」為內容全文檢索、依評議決定日期逐年統計，爭議類型分類採該系統既有標註。金額與品項細節係逐份下載評議書全文分析，屬具代表性樣本而非各類型的完整統計。主管機關函釋（可點閱原文）以下四份均出自金融監督管理委員會主管法規共用系統：1. 99年10月29日金管保理字第09902658711號函：所報有關診所手術衍生理賠爭議處理方式乙案。2. 103年5月6日金管保壽字第10302026480號函：「程度相當」之認定原則。3. 106年8月25日金管保壽字第10602542670號函：醫療住院或手術部分，要求檢討修正條款。4. 107年9月26日金管保壽字第10704543440號函：重申並將用詞由「建議可」改為「應」。經查詢，107年之後迄本文完稿為止，主管機關未再就此議題發布新函釋。2026年最新進展金管會保險局於2026年6月10日召集業者研商門診手術理賠議題，主委彭金隆提出「對價衡平」與「公平合理」兩原則，並將與衛生福利部研擬共同認定標準（中央社2026年6月10日、聯合新聞網報導）。中華民國人壽保險商業同業公會2026年7月表示，一日住院手術若符合條款即依約給付；門診手術若保單無給付或給付不及於該項費用，不宜以醫療技術進步為由擴張解釋住院範疇。引用與轉載本文的數據整理、統計方法與觀點論述，為作者投入時間查證彙整的成果；歡迎引用與分享，但請務必註明出處：來亞保險私塾．李來居，並保留本文連結。另請一併保留三種手術算法不同、指數呈現方式、以及評議件數為全文檢索結果這三項附註，以維持數據引用的正確性。