03 損害填補與定額給付之理賠原則辨析
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課程核心：複雜的保險類型區分
- 今天課程著重在區分「損害保險」與「定額保險」。
- 後續還會細分「積極保險」與「消極保險」。
- 許多從業人員常將這些概念混淆不清。
損害保險的核心定義
- 損害保險的核心在於損失「可以用錢精確算出來」。
- 損失是客觀且可計算的金額。
- 案例：車子A到，修車廠會開出估價單。
- 案例：房屋火災，營造廠可以估算出重建費用。
定額保險的核心定義
- 定額保險的核心在於損失「沒辦法用客觀標準精確算出來」。
- 案例：一個人的生命價值或身體痛苦，難以訂定公定價。
- 處理方式：事先約定一個「固定的金額」作為賠付。
定額保險的給付方式與範例
- 當約定的事故發生時，保險公司直接賠付約好的固定金額。
- 不需計算實際損失多寡。
- 常見範例：壽險、癌症險的一次給付金、大部分的失能險。
實支實付：屬於損害保險的概念
- 醫療險中的實支實付（依收據理賠）部分。
- 因為醫療費用花多少、收據清清楚楚、可以精確計算。
- 因此，實支實付屬於損害保險的概念。
健保險與傷害險的特殊性
- 健保險與傷害險這兩種險種較為特殊。
- 它們會同時包含「損害保險」與「定額保險」的性質。
健保險與傷害險的雙重性質範例
- 偏向損害： 醫療費用實質給付、看護費用補肋等（可算實際花費）。
- 偏向定額： 癌症一次給付金、失能保險金、住院日額（事先約定固定金額）。
- 區分關鍵：損失能不能用錢精確算出來。
保險的本質：對價關係
- 保險本質上是「契約」，是一種經濟制度。
- 它建立在「對價關係」上，而非單純的慈善事業。
- 運作方式：集合高風險人群，大家定期繳保費，形成保險基金。
保險與慈善事業的本質差異
- 慈善救濟：沒有契約關係，救助是單方面的自由，無法律義務。
- 保險契約：簽訂後具備「法律效力」的對價關係。
- 客戶按時繳交保費，保險公司就有給付理賠金的「義務」。
客戶的法律請求權
- 只要符合契約約定的保險事故發生。
- 客戶擁有百分之百的「法律上請求權」。
- 若保險公司不賠，客戶可依約提告強制履約。
- 理賠是保險公司應履行的契約責任，不是施捨或恩惠。
保險學上的六大原則
- 這六大原則是實務判斷與保單規劃的重要依據。
- 六大原則：保險利益、最大誠信、近因、損害補償、賠款分攤、保險代位。
- 這些原則在損害保險和定額保險上的適用範圍完全不同。
損害保險：六大原則全適用
- 損害保險（能算錢的）的核心目的是「填補實際損失」。
- 最高指導原則是「禁止不當得利」。
- 為了確保理賠金額不超過實際損失，六大原則必須全部適用。
定額保險：只適用前三個原則
- 定額保險（不能精確算錢的）沒有填補實損的問題。
- 故與計算實際損失相關的後三個原則不適用。
- 只適用與契約成立相關的「前三個原則」：保險利益、最大誠信、近因。
- 不適用原則：損害補償、賠款分攤、保險代位。
課後提醒：智慧財產權
- 專業知識是吳老師的智慧財產與心血結晶。
- 私下傳播或分享課程內容，是不尊重智慧財產權的行為。
- 曾有私下傳播老師教材而引發法律訴訟的案例，請務必小心。
損害保險的再細分
- 損害保險（能算錢的）還可以進一步細分。
- 區分依據：被保險人與保險標的之間，屬於何種法律或經濟關係。
- 可分成「積極保險」與「消極保險」。
積極保險的核心概念
- 積極保險保的是一種「有利的關係」。
- 目的：保障你已經擁有的「好東西」不要不見或壞掉。
- 保護的是被保險人對財產的「所有權」。
- 目的：維持現有的財產狀態。
積極保險的常見範例
- 汽車體損險：保障車子本身不被撞壞。
- 住宅火災保險：保障建築物不被燒毀。
- 竊盜損失險：保障財物不被偷走。
消極保險的核心概念
- 消極保險保的是一種「不利的關係」。
- 目的：保障不要因發生事故，而必須賠償「別人」一大筆錢。
- 保護的是被保險人因事故而依「法應付的賠償責任」。
- 賠償責任會對被保險人的財產造成不利影響。
消極保險的常見範例（責任險）
- 汽車第三人責任險：保障開車撞傷路人需負的侵權賠償責任。
- 雇主意外責任險。
- 產品責任險。
- 強制汽車責任。
案例整合：火險中的積極與消極
- 客戶投保住宅火險：保障建築物本身燒掉的損失，屬於「積極保險」。
- 客戶加保第三人責任險：保障不小心燒到鄰居被求償的責任，屬於「消極保險」。
實務應用一：決定保險利益歸屬
- 搞清楚積極與消極，直接影響誰有資格購買保單。
- 積極保險主要保護所有權。
- 案例：房客只具使用權，原則上不能幫房東的房子投保火險（除非有特殊約定）。
實務應用二：保額如何正確設定？
- 積極保險的保額設定，必須符合損害填補原則。
- 必須使用建物的「重置成本」或「實際現金價值」來評估。
- 不能使用房子的市場「市價」來設定保額。
積極保險定額的陷阱
- 房產燒毀的損失，是少了「一棟房子的造價」，而不是「賣房子的錢」。
- 案例：工廠超額投保住宅火險。
- 即使發生事故，保險公司也只能按評估出的「實際現金價值」賠付。
賠付依據：實際現金價值
- 實際現金價值等於重置成本再扣除「折舊」。
- 嚴重超額投保的部分視為無效，多繳的保費等同浪費。
- 必須搞懂損害填補原則，才能避免保錯標的、保錯金額。
總結：核心觀念一與二
- 觀念一： 區分損害保險與定額保險，取決於損失能否用錢精確算出來。
- 觀念二： 保險是具有法律效力的契約，屬於權利義務關係。
- 客戶領取理賠金是行使「請求權」，保險公司是履行「義務」，絕非做功德。
總結：核心觀念三與四
- 觀念三： 六大原則不一體適用，損害保險（六個全用）；定額保險（只用前三個）。
- 觀念四： 損害保險再分積極（保財產所有權，怕東西不見）與消極（保賠償責任，怕賠錢給別人）。
- 搞懂這些細節才能成為專業顧問，正確規劃與移轉客戶風險。
Thank you!
（本單元結束）
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