實支實付醫療保險的困境：從法規模糊到市場亂象
2024年9月15日 上午 8:00
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實支實付醫療保險的困境
前言
實支實付醫療保險，聽起來很不錯對吧？花多少錢，保險公司就理賠多少！但是，這個看似簡單的保險商品，卻陷入了令人頭疼的困境，從法規定義的模糊不清，到市場操作的亂象叢生，讓我們一起來看看，這個本應造福病患的保險商品，是如何走到了今天這個地步。
保險分類的歷史演變
在我國，保險分為人身保險和財產保險，這是民國52年立法時的選擇。聽起來很合理，對吧？但是，這種簡單的分類方式忽略了一個重要的問題：有些損失是可以用金錢精確計算的，有些則不行。
更貼近保險本質的分類是：損害保險和定額保險。
損害保險就是針對那些能精確計算損失的情況，比如你的車子被撞毀損失的金額。損害保險還可以細分為積極與消極的損害保險，不過並非我們這篇文章要探討的重點，這邊先不談。
定額保險則是針對那些難以精確計算損失的情況，比如人的生命和健康。
舊法的分類正是如此。
關鍵點是：所有的損害保險都必須遵循損害填補原則。
簡單說就是，保險公司理賠的金額不能超過你實際的損失。為什麼？因為保險不是中樂透，它的目的是彌補你的損失，而不是讓你賺錢。
實支實付醫療保險：收據副本理賠的由來
在民國84年全民健保實施後，87年出現了「實支實付醫療保險示範條款」。
當時的示範條款內容，在理賠文件中並沒有區分收據正本或副本理賠。
民國95年9月1日，人身保險商品審查要點廢止，另一個新規範《人身保險商品審查應注意事項》取而代之。
新的規定只要保險公司沒有明確拒絕承保，就必須接受重複理賠，這意味著你可以用同一次的醫療費用收據，在不同的保險公司重複理賠。
甚至可以在同一家保險公司的兩份保單上都申請理賠，也就是「單公司雙實支」的規劃方式由來。
從民國95年之後，10年間陸續出現了許多副本理賠的亂象。主管機關也一直說著要導正，但是並沒有太過強力的措施。
只有在前幾年限制的被保險人投保的張數。但這是一個大錯特錯的做法，因為張數多不代表額度高。
直到民國113年，政府終於大刀闊斧為了解決實支實付醫療保險給付與詐保的亂象，以及各種超越損害填補的情形，做了很多動作，但是其實只解決了一半的問題。
這樣並沒有辦法拯救已經快要滅亡的實支實付醫療保險，下面的問題仍然沒有解決，而這個問題也非常的嚴重。
羊毛出在豬身上，狗來買單
現在許多醫療院所在為病患進行治療前，會先調查病患實支實付醫療保險的額度，再決定治療方式及收費標準。
這就好比你去吃飯，服務生不是先問你想吃什麼，而是先問你的公司報帳額度是多少！
出差的商務人士的故事
想像一下，有個商務人士要出差，他的公司有給予住宿和餐費預算核銷上限，如果飯店和餐廳的服務生知道了他的預算上限，他們是不是就有可能會把原本較低的房價和餐費，硬是抬高到預算的上限？反正都不是這位商務人士自己掏腰包，他當然也不會有意見。
猜猜看，現在的實支實付醫療保險市場是不是這種情況？
醫療費用的不透明與灌水
在醫療領域，這個問題更嚴重！很多新式的自費醫療項目根本沒有一個客觀的市價可以參考。
更糟糕的是，就算病人知道醫院的收費偏高，誰會在生病的時候跟醫生討價還價啊？
結果呢？各種亂象接踵而來：
- 自費醫療費用報價的差價極大
- 許多非必要性的治療陸續出現
- 原本5000元的治療，因為知道病人的保險額度是15000元，就硬是要價14999元。
商業保險公司的兩難
商業保險公司不像健保署，沒有權利去核刪或調整醫療院所開出的收據金額。想像一下，健保署看到醫院開出的收據有問題，可以核刪甚至用點值打折的方式處理。
但商業保險公司呢？他們只能看著那張可能灌水的收據乖乖付錢，長期無法抵抗或是抵抗成本太高的結果，就是很多公司退出實支實付醫療險的市場，甚至像現在實支實付保費高漲，而且慢慢都變成不保證續保的商品了
必要性爭議：醫療的灰色地帶
PRP治療：必要還是過度？
讓我們以PRP（富血小板血漿）治療為例。PRP治療是一種將病人自身血液中的血小板濃縮後再注射回體內的療法，據說可以促進組織修復。聽起來很厲害對吧？但問題來了：這種治療真的對每個病人都必要且有效嗎？
有人說，PRP治療可以加速恢復，減少病人的痛苦，當然是必要的。但也有人質疑，很多情況下，傳統治療方法就足夠了，PRP只是錦上添花，沒必要為此增加醫療成本。
更麻煩的是，由於PRP治療的效果因人而異，很難有一個統一的標準來判斷它的必要性。這就給了一些不良醫療機構可乘之機：只要病人的保險額度夠，就推薦使用PRP，不管是不是真的需要。
我曾寫過一篇文章「當PRP💉遇到實支實付」（👈點擊開啟連結），有興趣的朋友可以參考。
主觀說vs客觀說：學說的論戰
在判斷醫療必要性時，學界主要有兩種說法：
1.主觀說：只有實際治療的醫生才能判斷。
2.客觀說：應該看大多數醫生在相同情況下會怎麼做。
以PRP治療為例，支持主觀說的人會認為，只有親自診斷的醫生才能決定病人是否需要PRP治療。而支持客觀說的人則會主張，應該建立一套標準，規定在什麼情況下才能使用PRP治療。
當然也有一些學者認為要採折衷說，也就是在一定的情形下以主治醫生的意見為主，除非這個治療偏離正常的情況。
「可能的」解決之道
為什麼說「可能的」解決之道呢？說真的，我都不知道是不是能做到！如果做不到，實支實付是不是考慮不要再賣了呢？
解決實支實付醫療保險的問題，需要多方面的努力：
1.法規完善：禁止醫療院所事先調查病患的保險額度。
2.提高醫療透明度：建立更多像「健保自費醫材比價網」這樣的平台。
3.加強保險公司的風險管控：給予保險公司更多權限來審核醫療費用的合理性。
4.消費者教育：讓更多人了解實支實付醫療保險的原理和潛在問題。
5.醫療界自律：杜絕利用保險額度進行過度醫療的行為。
6.建立第三方評估機制：對於像PRP這樣爭議較大的治療，建立獨立的評估機制。
結語
實支實付醫療保險的問題，就像是一個複雜的拼圖，它涉及法律、醫療、保險等多個領域，解決這些問題，需要社會各界的共同努力。
我們必須正視當前醫療院所事先調查病患保險額度這一不當行為，因為這嚴重違背了醫療的本質，醫療決策應該基於病患的健康需求，而不是保險額度的多寡。
記住，保險的初衷是互助共濟，而不是讓某些人鑽漏洞撈好處。
只有當我們每個人都負起責任，不濫用資源，實支實付醫療保險才能真正發揮它的作用，為需要的人提供真正的保障。
畢竟，誰知道呢？也許有一天，需要這份保障的人，就是你我自己。